Zorgplan opstellen — een praktisch stappenplan voor zorgverleners

Voorbereiding op het zorgplangesprek

Een goed zorgplan begint met een goede voorbereiding. Voordat u het gesprek aangaat met de cliënt — verzamelt u alle beschikbare informatie over de situatie van de cliënt:

Wat verzamelt u vooraf:

• Beschikbare medische en zorggegevens uit het EPD
• Eerdere zorgplannen of behandelplannen indien beschikbaar
• Informatie van andere betrokken zorgverleners — huisarts, specialist, fysiotherapeut
• Eventuele wilsverklaringen of behandelwensen
• Informatie over de woonsituatie en het sociale netwerk van de cliënt

Praktische voorbereiding:

• Plan voldoende tijd — minimaal 45 tot 60 minuten voor het eerste gesprek
• Zorg voor een rustige omgeving zonder storingen
• Vraag vooraf of de cliënt een mantelzorger of vertrouwenspersoon mee wil nemen
• Bereid open vragen voor die de cliënt uitnodigen om zijn of haar situatie te beschrijven
• Zorg dat u een zorgplan template bij de hand heeft — download onze gratis template →

Stap 1 — Het intakegesprek

Het intakegesprek is het hart van het zorgplan opstellen. In dit gesprek leert u de cliënt kennen — niet alleen zijn of haar zorgbehoeften maar ook zijn of haar persoonlijkheid, wensen, doelen en wat hij of zij belangrijk vindt in het dagelijks leven.

Hoe voert u een goed intakegesprek?

Begin persoonlijk:
Start het gesprek niet direct met formulieren en vragen over zorgbehoeften. Begin met een informeel gesprek — wie is de cliënt, wat zijn zijn of haar interesses, wat vindt hij of zij belangrijk? Dit schept vertrouwen en geeft u waardevolle informatie over de persoon achter de zorgvraag.

Gebruik open vragen:
Open vragen nodigen de cliënt uit om zijn of haar situatie in eigen woorden te beschrijven — en geven u veel meer informatie dan gesloten vragen:

• "Kunt u mij vertellen hoe uw dag er normaal gesproken uitziet?"
• "Waar heeft u de meeste moeite mee in het dagelijks leven?"
• "Wat zijn de dingen die u het liefste zelf wilt blijven doen?"
• "Wat vindt u het belangrijkst voor een goede kwaliteit van leven?"
• "Welke doelen zou u graag willen bereiken met de ondersteuning die u ontvangt?"

Breng de levensdomeinen in kaart:
Een volledig beeld van de cliënt omvat alle levensdomeinen — niet alleen de medische zorgbehoeften:

De rol van de mantelzorger bij het intakegesprek

Als de cliënt een mantelzorger heeft meegenomen — betrek hem of haar actief bij het gesprek. De mantelzorger kent de cliënt goed en kan waardevolle aanvullende informatie geven. Bespreek ook de belasting van de mantelzorger en zijn of haar behoefte aan ondersteuning.

Wat als de cliënt moeite heeft met communiceren?

Sommige cliënten — zoals mensen met dementie of een ernstige verstandelijke beperking — kunnen hun wensen niet zelfstandig verwoorden. In dat geval:

• Betrek de wettelijk vertegenwoordiger of contactpersoon bij het gesprek
• Observeer de non-verbale communicatie van de cliënt
• Raadpleeg eerdere dossiers en informatie van andere zorgverleners
• Gebruik gevalideerde observatie-instrumenten waar van toepassing

Stap 2 — Zorgbehoefte in kaart brengen

Op basis van het intakegesprek brengt u de zorgbehoefte van de cliënt systematisch in kaart. De zorgbehoefte beschrijft wat de cliënt nodig heeft — niet wat er aan hem of haar mankeert. Een positieve, sterktegerichte benadering sluit beter aan bij de persoon en leidt tot betere zorgresultaten.

Sterktegerichte benadering

Beschrijf niet alleen de beperkingen en problemen van de cliënt — maar ook zijn of haar sterke punten, mogelijkheden en eigen regie:

Niet: "Cliënt kan niet zelfstandig douchen"
Wel: "Cliënt kan zich gedeeltelijk zelfstandig wassen — heeft hulp nodig bij het wassen van rug en benen"

Niet: "Cliënt heeft cognitieve beperkingen"
Wel: "Cliënt heeft structuur en herhaling nodig bij dagelijkse activiteiten — reageert goed op vaste routines en vertrouwde gezichten"

Gebruik van gevalideerde meetinstrumenten

Afhankelijk van de zorgsetting en de wet waaronder u werkt — zijn er gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar die helpen bij het systematisch in kaart brengen van de zorgbehoefte:

• Barthel Index — voor het meten van functionele zelfredzaamheid bij ADL
• InterRAI — voor de langdurige zorg en verpleeghuiszorg
• BelRAI — voor de thuiszorg en wijkverpleging
• HoNOS — voor de geestelijke gezondheidszorg
• SDQ — voor de jeugdzorg

Stap 3 — Persoonlijke doelen formuleren

Goede doelen zijn de kern van een kwalitatief zorgplan. Doelen geven richting aan de zorgverlening en maken het mogelijk om de voortgang te meten en te evalueren. De beste doelen sluiten direct aan bij wat de cliënt zelf belangrijk vindt.

SMART-doelen formuleren

Doelen in het zorgplan worden bij voorkeur SMART geformuleerd:

Volledig SMART doel:
"Mevrouw de Vries loopt binnen drie maanden zelfstandig — zonder hulp van de leuning — de trap op en af naar haar slaapkamer."

Soorten doelen in het zorgplan

Een zorgplan bevat doorgaans verschillende soorten doelen:

• Herstel- en revalidatiedoelen — gericht op het verbeteren van de gezondheidssituatie
• Behoud- en stabiliteitsdoelen — gericht op het handhaven van de huidige situatie
• Palliatieve doelen — gericht op comfort en kwaliteit van leven
• Participatiedoelen — gericht op deelname aan de samenleving

Welzijnsdoelen — gericht op geluk, zingeving en sociale contacten

Wat als een doel niet haalbaar is?

Niet elk doel dat de cliënt nastreeft is haalbaar. Als een doel niet realistisch is — bespreek dit eerlijk met de cliënt en zoek samen naar een alternatief doel dat wél haalbaar is en toch aansluit bij de wensen van de cliënt.

Stap 4 — Afspraken vastleggen

Op basis van de geïnventariseerde zorgbehoeften en de geformuleerde doelen legt u de concrete zorgafspraken vast. Dit is het praktische hart van het zorgplan — wat wordt er gedaan, door wie, hoe vaak en op welk moment?

Wat legt u vast?

Per zorgactiviteit noteert u:

• Wat — welke zorgactiviteit wordt uitgevoerd?
• Hoe — op welke manier wordt de zorg verleend?
• Wanneer — hoe vaak en op welk tijdstip?
• Door wie — welke zorgverlener of organisatie?
• Hulpmiddelen — welke hulpmiddelen worden gebruikt?

Voorbeeld:

Betrek alle betrokken zorgverleners

Als meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de cliënt — zorg dan dat de afspraken in het zorgplan bekend zijn bij alle betrokkenen. Een goed EPD-systeem zorgt ervoor dat het zorgplan voor alle bevoegde zorgverleners toegankelijk is. Meer informatie over het elektronisch patiëntdossier →

Stap 5 — Het zorgplan ondertekenen

Als het zorgplan is opgesteld — bespreekt u de inhoud nogmaals uitgebreid met de cliënt. Geef de cliënt voldoende tijd om het document te lezen en eventuele vragen te stellen. Pas het zorgplan aan als de cliënt opmerkingen of bezwaren heeft — en vraag vervolgens om ondertekening.

Wie ondertekent het zorgplan?

• De cliënt — of de wettelijk vertegenwoordiger als de cliënt dit niet zelfstandig kan
• De verantwoordelijke zorgverlener — de primaire contactpersoon voor de zorg

Wat als de cliënt weigert te ondertekenen?

Als de cliënt weigert het zorgplan te ondertekenen — noteer dit dan in het dossier. Blijf in gesprek met de cliënt over zijn of haar bezwaren en probeer samen tot een oplossing te komen. Een weigering om te ondertekenen betekent niet dat de zorgverlening stopt — maar het is belangrijk om de reden van de weigering te begrijpen en te documenteren.

Digitaal ondertekenen

Steeds meer EPD-systemen bieden de mogelijkheid om het zorgplan digitaal te ondertekenen — via een patiëntenportaal of een digitale handtekening. Dit vereenvoudigt het proces en zorgt voor een directe koppeling tussen de ondertekening en het digitale dossier.

Een kopie voor de cliënt

Na ondertekening ontvangt de cliënt een kopie van het zorgplan — op papier of digitaal via het patiëntenportaal. Dit is een wettelijk recht van de cliënt.

Stap 6 — Evaluatie plannen

Het opstellen van het zorgplan is niet het eindpunt — het is het beginpunt van een cyclisch proces van zorgverlening, evaluatie en aanpassing. Leg bij het opstellen van het zorgplan direct de evaluatiemomenten vast.

Wanneer evalueert u?

• Periodieke evaluatie — minimaal één keer per jaar — vaker bij complexe zorgsituaties
• Tussentijdse evaluatie — bij significante veranderingen in de situatie van de cliënt
• Signaalgestuurd — als de cliënt of mantelzorger aangeeft dat iets niet goed gaat

Wat evalueert u?

• Zijn de doelen bereikt?
• Sluit de afgesproken zorg nog aan bij de actuele behoeften van de cliënt?
• Zijn er nieuwe zorgbehoeften ontstaan?
• Hoe ervaart de cliënt de kwaliteit van de geleverde zorg?
• Hoe ervaart de mantelzorger de situatie?

Evaluatie documenteren

Leg de evaluatie altijd schriftelijk vast in het zorgplan of het zorgdossier — inclusief de datum, de aanwezigen, de conclusies en de eventuele aanpassingen aan het zorgplan. Dit is een wettelijke verplichting en biedt bescherming bij een inspectie door de IGJ.